Stomatologie et Médecine Dentaire

Stomatologie et Médecine Dentaire

Le Service de Stomatologie et de Médecine Dentaire est un service spécialisé dans le traitement des maladies de la bouche et des dents.
Il offre une prise en charge globale des besoins de santé buccale du patient par une équipe pluridisciplinaire disposant de moyens technologiques avancés.
Comme tous les services de la PMU il assume des activités de soins, de formation, de recherche et de santé publique et communautaire.






Quelles Prestations?

• SOINS: L’équipe médicale assure les traitements dentaires conservateurs ( restaurations dentaires, traitements de racine…) et les réhabilitations par prothèses dentaires fixes ( couronnes, bridges sur dents ou sur implants) ou amovibles ( appareils dentaires).

• HYGIENE: Les hygiénistes dentaires du Service assurent des consultations et des soins prophylactiques

• CHIRURGIE IMPLANTOLOGIE MICROCHIRURGIE: Le service dispose d’une équipe médicale et d’un  plateau technique dédié à la chirurgie orale, à la microchirurgie orale et à l’implantologie.

• Une consultation de STOMATOLOGIE traite les maladies non dentaires de la bouche: aphtes récidivants, ulcères, inflammation sévère des muqueuses. L'ensemble des manifestations dans la bouche des maladies générales sont également prises en charge. Une consultation pour les douleurs bucco-faciales inexpliquées est également organisée.
  Si vous souhaitez consulter pour une affection stomatologique, il est recommandé de demander à votre médecin généraliste ou à votre médecin dentiste de nous adresser un courrier précisant les motifs de la consultation et de vous munir de la liste des médicaments que vous prenez.

• BESOINS SPECIFIQUES: Les patients présentant des problèmes de santé générale et donc des besoins spécifiques en matière de traitement dentaires ( candidats à un remplacement valvulaire, candidats à une greffe d’organe, soumis à une radiothérapie…patients qui suivent un traitement médical particulier: anticoagulants, biphosphonates…) sont très fréquemment référés au service qui dispose d’une expertise dans ce domaine.

• NARCOSE/MEOPA: Le Service de Stomatologie et de Soins dentaires assure les soins dentaires sous narcose ou sous MEOPA des enfants phobiques ou inaptes aux soins vigiles adressés par leur pédiatre, leur médecin dentiste traitant ou leur médecin de famille. Pour les adultes, une consultation psychiatrique est nécessaire pour déterminer la réalité et le degré de la phobie annoncée.

• POPULATIONS VULNERABLES: Le Service de Stomatologie et de Médecine Dentaire assure les soins dentaires des populations vulnérables du Canton de Vaud. Il reçoit tous les patients quel que soit leur statut social ou légal et effectue les soins en fonction de l’urgence du traitement et des possibilités de financement du patient. Le service peut vous aider à travers l’Unité des Populations Vulnérables de la PMU à laquelle il appartient à trouver des solutions financières (arrangements de paiement, aides légales, fondations) si vous ne pouvez faire fasse à la dépense représentée par vos soins dentaires.
  

• PROTHESES: Un laboratoire de prothèse dentaire 
• fabrique sur place les prothèses dentaires prescrites 
•    et élaborées par les médecins-dentistes du service
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• Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale

  La chirurgie maxillo-faciale est la spécialité qui traite toutes les pathologies de la face et de la cavité buccale dans un but fonctionnel et/ou esthétique.
  L’équipe chirurgicale, répartie sur deux sites est composée de six chirurgiens maxillo-faciaux reconnus et accrédités et de cinq chirurgiens en cours de formation.
  Notre service est reconnu comme service de stage de l’ULB pour la formation complète des médecins en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale. Le Maître de stage coordinateur est le Pr I. Loeb.
  

  Les points forts de notre activité sont:

  • La chirurgie des traumatismes maxillo-faciaux

  Le service des urgences de l’hôpital bénéficie de la présence d’un chirurgien maxillo-facial de garde 7j/7. La traumatologie maxillo-faciale représente une des activités majeures de notre service. Elle fait appel à une chirurgie d’urgence, qui permet de traiter les traumatismes (plaies, fractures, contusions…) en rétablissant l’esthétique et la fonction perdues lors d’accidents de la voie publique, sportifs, domestiques, professionnels ou encore au cours de rixes. Les traitements actuels (ostéosynthèses rigides) permettent des hospitalisations de courte durée.
  

  • La chirurgie des dysmorphoses et des malformations faciales(chirurgie orthognatique)

  Ces pathologies sont prises en charge par une équipe pluridisciplinaire comprenant : chirurgien maxilo-facial, ORL, orthodondiste, logopède, kinésithérapeute et psychologue. Les malformations et dysmorphoses sont des affections complexes, qui bénéficient dans notre service des traitements les plus récents : chirurgie orthognatique, distarction osseuse, greffes osseuses, utilisation de matériel d’ostéosynthèse résorbable ou biodégradable, technique de comblement tissulaire…
  

  • Chirurgie des fentes labio-palatines

  Malformations faciales mieux connues sous le terme de « becs de lièvres », elles se diagnostiquent habituellement lors de la grossesse grâce aux examens échographiques. Le chirurgien maxillo-facial est entouré de pédiatre, ORL, logopède et psychologue pour la prise en charge de cette pathologie. Plusieurs interventions chirurgicales doivent être réalisées au cours de la croissance ; de la fermeture de la lèvre vers 3 mois à la correction de position des mâchoires (chirurgie orthognatique, distraction osseuse…), en passant par la fermeture de la communication bucco-nasal ou encore le rétablissement de la continuité du rebord alvéolaire à l’aide de greffons osseux, vers l’âge de 9-12 ans. Cette prise en charge multidisciplinaire précoce permet d’obtenir de très bons résultats.
  

  • La reconstruction maxillo-faciale

  Elle constitue une chirurgie secondaire, qui traite les patients ayant subi des pertes de substances osseuses, cutanées et/ou muqueuses suite à une exérèse de tumeur bénigne ou maligne, à un traumatisme facial (souvent balistique) ou encore après des infections graves (type ostéomyélites). Elle fait appel à des techniques de greffes libres ou pédiculisées et au placement d’implants afin de combler ou remplacer les tissus manquants.
  

  • L’implantologie et la chirurgie pré-implantaire

  Le placement d’implants endo-osseux ostéointégrables, à la mâchoire ou à la mandibule, est une technique actuellement bien connue qui permet de remplacer une ou plusieurs dents absentes mais aussi de stabiliser ou fixer une prothèse dentaire voire un bridge. Cette chirurgie s’appuie sur une imagerie radiologique moderne en pleine évolution et fait fréquemment appel à des programmes informatiques sophistiqués. La chirurgie pré-implantaire quand à elle permet, grâce à des techniques spécifiques (auto ou allo-greffes, distractions osseuse, régénération tissulaire guidée..) d’offrir un volume osseux suffisant pour permettre le placement d’implants à des patients qui au départ n’ont pas assez d’os. Le très large panel thérapeutique dont nous disposons aujourd’hui en matière d’implantologie fait que malgré des coûts encore très élevés, de plus en plus de patients peuvent y accéder.
  

  • La médecine buccale et pathologie buccale

  La médecine buccale et la pathologie buccale sont une branche de la médecine, spécialisée dans le diagnostic, la nature et le traitement essentiellement non-chirurgical des maladies et des affections buccales, et maxillo-faciales. Parmi les problèmes couramment évalués en médecine buccale, mentionnons les ulcères buccaux et autres lésions persistantes de toutes sortes, les brûlures de bouche, les dysfonctions salivaires ou encore les douleurs faciales.
  

  • La carcinologie des muqueuses buccales

  Concerne la prévention, le dépistage précoce et les traitements des affections carcinologiques de la cavité buccale.
  

  • La chirurgie buccale

  S’intéresse aux traitements chirurgicaux adaptés aux dents, os alvéolaire, gencives et muqueuses buccales. Elle prend en charge la pathologie infectieuse de la sphère orale, les tumeurs du maxillaire et de la mandibule, les kystes ou encore les extractions dentaires « complexes ». Cette chirurgie s’effectue en collaboration avec les dentistes.
  

  • Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)

  Considéré aujourd’hui comme un problème de santé publique (morbidité cardio-vasculaire et neuro-psychique), le SAOS doit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire composée d’ORL, pneumologue, psychologue, diététicienne et chirurgien maxillo-facial. Des anomalies morphologiques de la face pouvant être responsables de cette pathologie, les traitements de type propulsion mandibulaire (par gouttière) ou chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire doivent parfois être envisagés..
  

  • La pathologie et la chirurgie des glandes salivaires

  Les glandes salivaires peuvent être le siège de phénomènes infectieux (parotidites, sialadénites..), obstructifs (lithiases) ou tumoraux (tumeurs bénignes ou malignes), nécessitant une prise en charge spécifique.
  

  • La pathologie des articulations temporo-mandibulaires

  Les articulations temporo-mandibulaires ou articulations des mâchoires sont des articulations « suspendues » qui possèdent un ménisque et qui sont sollicitées en permanence. Elles peuvent présenter des dérangements internes de type : luxations ou sub-luxations, atteintes dégénératives et dysfonctions méniscales, responsables de douleurs et de troubles fonctionnels (limitation des mouvements..). La prise en charge de cette pathologie va du traitement médicamenteux à la chirurgie en passant par la kinésithérapie, l’injection de toxine botulique ou l’arthroscopie.

  
  

  
  

  
  

  
  
  un patient de 38 ans d’origine polonaise est admis pour une ulcération palatine peu douloureuse évoluant
  depuis environ 3 jours. Elle se situe de part et d’autre de la ligne médiane et elle expose en profondeur l’os maxillaire .
  Ce patient tabagique ne présente par ailleurs aucun autre antécédent particulier. L’interrogatoire systématique ne met en évidence ni prise de cocaïne, ni injection locale de vasoconstricteur ou d’autre produit caustique pouvant expliquer la présence de cette ulcération. Le reste de la cavité buccale est exempt de toute
  autre lésion.
  Une biologie courante révèle l’existence d’un syndrome inflammatoire (CRP à 14,2 mg/L). Un scanner du massif facial ne révèle ni atteinte osseuse ni communication naso-buccale. Il nous oriente vers un diagnostic de lésion granulomateuse inflammatoire ou infectieuse.
  Un frottis de la lésion et un prélèvement biopsique sont réalisés.
  Dans l’attente des résultats, le patient est placé sous antibiothérapie préventive (Augmentin 4x1gr I.V.) et soins locaux à base d’éosine acqueuse 2%.
  Face à ce type de lésion les diagnostics différentiels suivants doivent être évoqués :
  1. Ulcération traumatique, iatrogène (automutilation, blessure par objet, injection de vasoconstricteur, médicaments…).

  2. Néoplasies :
  a. adénocarcinomes salivaires : carcinome adénoïde kystique,
  carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinome à cellules acineuses,
  adénocarcinome polymorphe bien différencié, tumeur
  mixte maligne ;
  b. Lymphomes ;
  c. Sarcomes ;
  d. Lésion métastatique.
  3. Troubles inflammatoires chroniques :
  a. Périadénite de Sutton ;
  b. Sialométaplasie nécrosante ;
  c. Lichen plan érosif ;
  d. Lupus érythémateux discoïde ;
  e. Réaction lichénoïde ou lupique.
  4. Infections chroniques :
  a. Tuberculose ;
  b. Syphilis primaire ou tertiaire ;
  c. Mycose profonde.
  5. Vasculite : granulomatose de Wegener.
  Les sérologies pratiquées à la recherche de syphilis et d’herpès se sont avérées négatives. Sous traitement, la lésion a involué, le fond de l’ulcération s’est comblé en 10 jours, aux deux tiers,
  par du tissu de granulation. 

  
  

  
  

  après le diagnostique
  
  Il s’agit d’une sialométaplasie nécrosante.
  Décrite pour la première fois par Abrams et al. en 1973, cette lésion, relativement rare, est une ulcération inflammatoire non néoplasique des glandes salivaires accessoires [1]. Elle
  représente environ 0,03 % des lésions diagnostiquées par biopsie [2].
  Cette lésion presque exclusivement palatine a néanmoins été observée dans d’autres localisations : régions rétromolaire et linguale, cavité nasale, sinus maxillaire, glandes salivaires majeures (sous-maxillaires, parotides et sub-linguales) [1-4].
  La lésion débute par une tuméfaction focale douloureuse.
  Après quelques jours, celle-ci fait place à une ulcération à bords nets, pouvant s’étendre jusqu’à l’os, entourée d’un halo érythémateux [2]. Une fois l’ulcération installée, elle occasionne peu de douleur [5].
  Si l’étiopathogénie est mal connue, certains auteurs suggèrent qu’une atteinte physico-chimique des vaisseaux sanguins serait responsable de perturbations ischémiques au niveaudes glandes salivaires conduisant à leur infarcissement [1].Les facteurs étiologiques évoqués sont multiples : intubations
  difficiles, anesthésies locales, prothèses mal adaptées, vomissements violents répétitifs (rencontrés dans les cas d’anorexie/boulimie), les infections locales, le tabac, la radiothérapie ou encore la prise de cocaïne [1-4]. Le diabète et l’alcoolisme chronique sont un terrain favorisant [1].
  Du point de vue anatomo-pathologique, l’ulcération contient un tissu de granulation non spécifique, on note une nécrose des lobules salivaires de type ischémique en périphérie, une néovascularisation et une métaplasie épidermoïde des canalicules et des acini muqueux au centre de la lésion [2]. Contrairement aux carcinomes salivaires, l’architecture lobulaire garde toute son intégrité dans la sialométaplasie nécrosante [1].
  L’examen histopathologique réalisé sur le prélèvement biopsique a confirmé chez notre patient le diagnostic de sialométaplasie nécrosante.
  La guérison est habituellement spontanée et s’observe en 7 à 10 semaines, laissant habituellement une cicatrice. Ce qui fut le cas chez notre patient.
  Les ressemblances cliniques et histologiques avec les néoplasies orales (carcinomes), soulignent l’importance d’un diagnostic précis et précoce afin d’éviter d’éventuels traitements
  inutilement mutilants.

  
  

  
  

  Situation actuelle et objectifs
  Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures (VADS) regroupent les tumeurs solides de la cavité buccale,du pharynx et du larynx.
  Ils sont fréquents en Europe et particulièrement en France où leur incidence annuelle, la plus élevée après la Hongrie, constitue le cinquième cancer le plus fréquent, après les cancers du sein, du côlon et du rectum, de la prostate et du poumon. En France, cette incidence a été estimée en 2000 aux alentours de 20 000 nouveaux cas chez l’homme (4e rang par ordre de fréquence) et 3 000 nouveaux cas chez la femme (14e rang par ordre de fréquence). La mortalité chez l’homme, après un pic de fréquence à
  39 pour 100 000 en 1976, a été divisée par 2 à ce jour, soit un retour au taux de 1950. Chez la femme si la mortalité est bien moindre, en revanche, elle a doublé depuis 1950, pour être à ce jour aux alentours de 8 pour 100 000. La mortalité des carcinomes des VADS est très inégale selon les régions françaises, dans
  les départements du Nord Pas-de-Calais, elle approche du double de celle des départements du Sud-Ouest .

  En France, 90 % des décès par cancer des VADS chez l’homme sont attribuables au tabac et/ou à l’alcool [1]. Il existe une corrélation entre l’âge du début de l’exposition, la dose journalière, la durée de l’exposition et le risque carcinologique. La mortalité par cancers des VADS est 7 fois plus élevée chez les fumeurs de cigarettes que chez les non-fumeurs et reste 3 fois plus élevée chez les ex-fumeurs que chez les non-fumeurs. Le rôle du cannabis comme carcinogène est établi [2], en particulier dans l’incidence des cancers de la langue chez des sujets de moins de 40 ans. En ce qui concerne l’alcool, le risque est proportionnel à la dose d’alcool pur consommé, sans effet de seuil. L’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif
  de cancer des VADS : un sujet qui fume 25 cigarettes et boit 10 verres de vin (environ 100 g d’alcool pur) par jour voit son risque relatif multiplié par 100.

  D’autres facteurs de risque comme le bétel et les nitrosamines carcinogènes pour le cancer de la cavité buccale, le virus EBV (Epstein-Barr Virus) pour les carcinomes indifférenciés du nasopharynx
  (UCNT), certains papillomavirus pour l’oropharynx ou le larynx (HPV 16 et 18), l’exposition aux hydrocarbures polycycliques pour la cavité buccale et le larynx, l’amiante pour le carcinome du larynx, les poussières de bois pour l’adénocarcinome de l’ethmoïde sont connus. L’immunodépression induite par certains traitements post-greffes ou acquise comme pour le sida prédispose à la survenue d’un cancer des VADS.
  La meilleure prévention des cancers ORL passe par une réduction effective et durable de la polyconsommation régulière du tabac et de l’alcool. Des actions éducatives régionales précoces sont à la base de toute politique de prévention. Le particularisme de ces tumeurs rend compte de l’histoire naturelle de ces cancers qui touchent le plus souvent l’homme de 50 à 70 ans.

  En effet, dans leur grande majorité ce sont des carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés (90 % des cas).
  Ces tumeurs siègent dans une région anatomique complexe, aux nombreuses localisations et sous-localisations, dont la lymphophilie est importante (15 à 50 % d’atteinte ganglionnaire selon le site tumoral pour les cous “N0”) [3]. Ces particularités compliquent à la fois le bilan préthérapeutique et le traitement (abord chirurgical, procédé de réparation, balistique des radiations ionisantes à hautes doses, etc.).
  En France, la distribution de ces tumeurs selon la localisation est approximativement la suivante : cavités nasosinusiennes et nasopharynx 5 %, lèvres 10 %, cavité buccale 20 %, oropharynx
  25 %, larynx 25 %, hypopharynx 15 %. Le diagnostic est fait le plus souvent à un stade tardif chez des
  patients souvent négligents car l’évolution est essentiellement locorégionale cervicofaciale, et c’est à un stade déjà avancé que le syndrome de masse endocavitaire et/ou cervical va entraîner un retentissement fonctionnel sur les fonctions de déglutition et de respiration. Une adénopathie cervicale indolore d’apparence isolée est souvent longtemps négligée par le patient. Le larynx constitue une exception par la dysphonie présente dès le début de la maladie pour les tumeurs de la
  corde vocale.

  Par ailleurs, on note la grande fréquence des localisations multiples synchrones ou métachrones (10 à 20 %), le risque évolutif important de récidive locorégionale et un taux de métastases à distance (poumons, foie, os, système nerveux central) de 5 à 15 %.
  Les comorbidités associées sont fréquentes (plus de 50 % des cas lors de la première consultation), notamment cardiorespiratoires,hépatiques, vasculaires et les carences nutritionnelles multiples.
  Enfin le caractère algique et mutilant de ces tumeurs malignes qui vont devenir “visibles” aggrave le handicap et augmente encore les difficultés thérapeutiques, compliquées de plus par un contexte socioprofessionnel souvent difficile.

  Les objectifs thérapeutiques reposent d’une part sur la prévention primaire avec la diminution des facteurs de risque principaux que sont le tabac et l’alcool, la prévention secondaire par le dépistage théorique des sujets les plus à risque (tabac alcool, lésions précancéreuses, etc.) et d’autre part sur la stratégie thérapeutique adaptée de la maladie avérée (cas le plus fréquent).

  Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Le bilan locorégional nécessite une pan-endoscopie ORL sous anesthésie générale,associée si possible à une fibroscopie bronchique et oesogastrique,à la recherche d’une seconde localisation (10 à 20 % des cas) ou d’une fréquente maladie associée (infection bronchique,oesophagite, ulcère gastroduodénal, etc.). Des biopsies sont effectuées à visée histodiagnostique et un schéma résume l’examen endoscopique. Le bilan est complété par une imagerie médicale orientée, tête et cou (TDM : tomodensitométrie, IRM : imagerie par résonance magnétique, échographie) et à distance (TDM thoracomédiastinale, TEP : tomographie par émission de positons).
  L’état dentaire est apprécié (panorex, consultation spécialisée).
  Le bilan préthérapeutique aboutit à une classification TNM qui est un facteur pronostique majeur et la clef de voûte des indications thérapeutiques.

  Par ailleurs, un bilan général clinique et biologique selon le terrain évalue non seulement l’opérabilité mais aussi les suites fonctionnelles prévisibles (EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires, bilan cardiologique, vasculaire, etc.). On précise ainsi l’état général et nutritionnel du malade, l’impact des comorbidités associées en utilisant des scores pour aboutir à des échelles de classification pertinentes comme l’index de Karnovski, le Performans Status de l’OMS ou le score ASA. L’âge chronologique du malade n’est pas un facteur limitant, c’est plutôt l’âge physiologique qui sera apprécié.

  Stratégie thérapeutique
  Traitements chirurgicaux
  
  Les progrès de la chirurgie ont été réalisés dans 4 grandes directions : l’exérèse de la tumeur primitive, les évidements ganglionnaires cervicaux, la réparation de la perte de substance chirurgicale et la prise en charge du handicap pour les chirurgies mutilantes (laryngectomisés).
  En ce qui concerne les voies d’abord chirurgicales, les techniques
  les moins mutilantes sont utilisées, en favorisant les voies camouflées comme le respect labial inférieur par la technique du degloving pour les tumeurs buccopharyngées postérieures (buccopharyngectomies transmandibulaires conservatrices) [4] ou bien encore l’usage de voies combinées endorales et cervicales pour le pharynx, qui préservent la mandibule. C’est aussi la voie vestibulaire supérieure endobuccale pour les cavités nasosinusiennes.